O segurado precisa cumprir alguns requisitos para concessão do auxílio doença, benefício para quem está acometido com incapacidade total e temporária em razão de doença ou acidente, relacionados ou não ao trabalho.
O benefício está previsto na lei 8.213/91 e no regulamento geral do INSS, ou decreto 3.048/99. Ao contrário do que muita gente pensa, o INSS não é acionado de imediato quando o trabalhador precisa se afastar do trabalho, quando se machuca ou passa por sintomas incapacitantes.
Primeiramente, o trabalhador empregado precisa apresentar atestado médico para o patrão para justificar um primeiro afastamento, de 15 dias, para tratamento de saúde ou repouso, sem qualquer prejuízo da remuneração.
É somente após esse primeiro afastamento, por conta do empregador, que o empregado deve ser encaminhado para a perícia médica do INSS e solicitação do auxílio-doença. Claro que se o trabalhador atua por conta própria porque autônomo ou segurado facultativo, o acionamento da perícia é imediato, a contar da data do início da incapacidade.
Veremos agora os quatro requisitos para o auxílio doença.
Primeiro requisito: incapacidade para o trabalho
De todos os requisitos para o auxílio doença este aqui é o principal, porque ele é a razão de existir do benefício previdenciário de que tratamos.
Eu sei que parece tentador acreditar que estar doente gera o auxílio, já que o nome “auxílio-doença” nos levou a isso por tanto tempo, mas estar doente ou sofrer lesão, por mais grave que seja na literatura médica, não é suficiente para que o segurado receba o benefício. Eu vou explicar.
A doença ou lesão não é causa de concessão do benefício, mas sim a incapacidade para o trabalho resultante de uma doença ou lesão, por isso estar doente ou lesionado é apenas um fator na avaliação conjunta para o benefício.
A incapacidade é a limitação real e pessoal, do segurado, em interação com a atividade que exerce e a vida independente para o trabalho. Sem capacidade para o trabalho, o segurado fica afastado da atividade remunerada, lembrando que o empregador só é responsável por pagar os primeiros quinze dias de afastamento, o benefício existe justamente para compensar o abalo na renda.
Sem a aptidão para o trabalho, o auxílio-doença busca substituir a renda enquanto a incapacidade durar, mas para aferir tantas condicionantes, como dificuldade efetiva para o trabalho, necessidade de afastamento além do 15º dia, capacidade de recuperação, é indispensável que o segurado seja submetido à perícia médica do INSS.
Sem a perícia médica a regra é que nenhum benefício de incapacidade do INSS pode ser concedido, mas excepcionalmente, em razão da pandemia de COVID-19, a perícia médica para o auxílio-doença pode ser substituída por atestado e laudo médico idôneo, apresentado no MEU INSS para acelerar a fila de espera e evitar o atendimento presencial nas agências.
Mas muito, muito cuidado! Dispensar a perícia médica não significa que o INSS abre mão da incapacidade para o benefício, apenas admite que ela seja provada por outros meios, como atestado de médico habilitado, exames e laudos clínicos.
Escrevemos um artigo sobre o auxílio-doença sem perícia no ano de 2021, que pode ser acessado aqui: Auxílio Doença com Atestado Médico Durante a Pandemia (saberalei.com.br).
Segundo requisito: atestado e laudo médico
O segundo requisito para o auxílio doença é o bom e velho atestado e laudo médico. Sempre repetimos a importância da documentação para fazer prova e auxiliar a perícia do INSS na avaliação sobre incapacidade do segurado. Inclusive indicamos outro conteúdo nosso para leitura adicional: Laudo Médico: Requisitos Exigidos Pelo INSS (saberalei.com.br).
Antes de qualquer explicação, precisamos instruir de que há vários tipos de médico quando tratamos de direito previdenciário ou trabalhista. Você deve estar se perguntando, “mas quem é que não sabe, hoje em dia, que existem várias especialidades da atenção médica, como cardiologia, infectologia, dermatologia, ginecologia, gastro, urologia?”, mas não é disso de que estamos falando!
Há diferença entre quem emite o laudo: temos o documento expedido pelo médico do trabalho pela empresa, temos o médico perito do INSS que elabora avaliação para o próprio órgão da Previdência, e temos também o médico assistente do segurado, que é profissional particular, ou credenciado ao SUS, sem qualquer vínculo com o contrato de trabalho do segurado ou mesmo com o INSS. É aquele médico que te acompanha nos exames de rotina, ou que te atende no posto no pronto atendimento.
Como só o terceiro caso é uma providência de iniciativa do segurado, consideramos que aqui ele tem nas mãos um bom recurso para fazer dele a prova de sua incapacidade ou de se resguardar se tiver que acionar o Poder Judiciário no futuro.
Apesar do problema e do contexto médico ser o mesmo, é muito comum que a opinião profissional mude ou siga uma abordagem diferente de um profissional para o outro. Isso quer dizer que o fato da perícia médica do INSS indicar que o segurado está apto para o trabalho, pode ser contestado por outros laudos, exames e cenários nem sempre totalmente considerados no ato de avaliação da Previdência.
Mas nem tudo é polêmica, às vezes o laudo médico simplesmente não é convincente o suficiente porque está incompleto, ilegível ou declara doença ou lesão apenas, sem prescrever um tratamento ou indicar necessidade de recuperação. Neste caso, aquele primeiro requisito fica a desejar: a incapacidade para o trabalho.
Afinal, é para isso que o atestado médico com finalidade previdenciária serve; para justificar a necessidade de afastamento do segurado das atividades habituais, declarando situações de intervenção terapêutica e com respaldo científico.
Terceiro requisito: qualidade de segurado
Não adianta estar inapto para o trabalho, guardar atestado médico completo e ter toda a documentação impecável e atualizada se quem precisa do benefício não está na qualidade de segurado.
Como já discorremos em diversas outras ocasiões, o INSS tem acesso restrito para contribuintes da Previdência e seus dependentes, por isso os benefícios por incapacidade, como o auxílio-doença, são destinados apenas para pessoas em dia com as contribuições ou para indivíduos dentro do período de graça.
Só para relembrar, o período de graça é o prazo de manutenção da qualidade de segurado após a interrupção do pagamento de contribuições, em razão de desemprego, inadimplência, serviço militar obrigatório, prestação de benefício previdenciário, etc.
Antes de passarmos para o quarto requisito gostaria de compartilhar com vocês a dica da “fungibilidade da prestação previdenciária e assistencial”. Fungibilidade significa substituição, no sentido de que se o requisito de um benefício não é atendido, o do outro que é cumprido deve ser concedido.
Isso acontece entre o BPC/LOAS e os benefícios por incapacidade nos processos judiciais. Se a pessoa busca o Poder Judiciário para o benefício previdenciário, sua incapacidade é constatada, mas a pessoa não tem a qualidade de segurada, ela terá direito ao benefício assistencial BPC/LOAS se a incapacidade for considerada deficiência ou se o requerente tiver mais de 65 anos de idade, atendendo as regras do benefício assistencial para o amparo financeiro do indivíduo.
Veja uma decisão judicial que serve de exemplo:
“PREVIDENCIÁRIO. BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. AUXÍLIO-DOENÇA. FUNGIBILIDADE. AMPARO ASSISTENCIAL AO IDOSO OU PORTADOR DE DEFICIÊNCIA (LOAS). NECESSIDADE DE ELABORAÇÃO DE LAUDO SOCIOECONOMICO.
1. Havendo prova nos autos de que a parte autora, além de estar incapacitada para o exercício de qualquer tipo de atividade de maneira definitiva, preencheu o requisito etário, embora não detenha a carência necessária à concessão do auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, é o caso de investigar acerca da possibilidade de concessão do amparo assistencial, com base nos princípios da proteção social e fungibilidade dos pedidos, bem como por não consistir julgamento extra ou ultra petita o fato de conceder-se benefício diverso do pedido.
2. O direito ao amparo assistencial pressupõe o preenchimento dos seguintes requisitos: condição de deficiente ou idoso (65 anos ou mais); e situação de risco social (estado de miserabilidade, hipossuficiência econômica ou situação de desamparo) da parte autora e de sua família.
(TRF4, AC 5013836-49.2018.4.04.9999, QUINTA TURMA, Relator OSNI CARDOSO FILHO, juntado aos autos em 15/10/2018)”
Quarto requisito: cumprimento de carência
Em alguns casos, o benefício de auxílio-doença exige o cumprimento mínimo de um número de contribuições, o que é conhecido por período de carência.
Segundo o artigo 29, I, do decreto 3.048/99, o período de carência será de 12 meses se o auxílio-doença não se der em decorrência de acidente, doença ocupacional ou doença grave especificada em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Economia.
Por isso, doenças, ainda que graves, mas não incluídas no artigo 30, § 2º do decreto 3.048/99 e sem relação com o trabalho, dependem de 12 meses de contribuição, independentemente da categoria de segurado.
Cabe a ressalva do artigo 27-A do decreto 3.048/99, de que na hipótese de perda da qualidade de segurado, a nova filiação precisa contar com o cumprimento de metade do número de contribuições do período original de carência para que as contribuições anteriores sejam consideradas também.
Por isso, para a concessão do benefício de auxílio-doença para doenças fora da lista previdenciária e sem relação com o trabalho, o segurado que perde esta qualidade ainda vai precisar de 12 contribuições de carência, mas poderá somar 6 contribuições antigas a partir da sexta contribuição da nova filiação.
Como converter o auxílio-doença em auxílio-acidente ou na aposentadoria por invalidez?
No INSS, pela internet ou pelo atendimento por telefone, o auxílio-doença é o único benefício por incapacidade com pedido direto, ou seja, que consta na solicitação para a Previdência como pedido expresso.
É que geralmente, ao passar pela perícia médica do auxílio-doença, o perito tem condições de avaliar a gravidade e a persistência da incapacidade e sugerir na análise do auxílio-doença, a aposentadoria por invalidez ou o auxílio-acidente, um processo interno que não depende de requerimento do periciado.
Por isso, o primeiro passo é sempre agendar a perícia médica ou solicitar o auxílio-doença, mesmo que o interesse seja pela aposentadoria ou pelo auxílio-acidente.
Para quem já recebe auxílio-doença, o auxílio-acidente depende de nova perícia médica em que o perito constate que a incapacidade temporária foi consolidada (se tornou definitiva). Se o auxílio-doença é prorrogado ou se o auxílio-acidente é concedido, mas o segurado deseja se aposentar, ele poderá recorrer da perícia com a complementação de documentos ao INSS ou buscar a conversão judicial.
Judicialmente, a conversão do auxílio-doença em outro benefício por incapacidade é possível mediante a análise do juiz sobre documentos de incapacidade e das condições pessoais e sociais do segurado:
“PREVIDENCIÁRIO. CONVERSÃO DO BENEFÍCIO DE AUXÍLIO-DOENÇA EM APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. CONDIÇÕES PESSOAIS. EXERCÍCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA. 1. A natureza da incapacidade, a privar o segurado do exercício de todo e qualquer trabalho, deve ser avaliada conforme as circunstâncias do caso concreto. Isso porque não se pode esquecer que fatores relevantes – como a faixa etária do requerente, seu grau de escolaridade, dentre outros – são essenciais para a constatação do impedimento laboral.
2. Hipótese em que, consideradas as condições pessoais da parte autora, é devida concessão do benefício de auxílio-doença com a sua conversão em aposentadoria por invalidez.
(TRF4, AC 5030702-35.2018.4.04.9999, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator JORGE ANTONIO MAURIQUE, juntado aos autos em 04/04/2019)”
Notas conclusivas
Recapitulando os quatro requisitos para o auxílio doença, temos:
- Incapacidade para o trabalho;
- Atestado e laudo médico por conta própria;
- Estar na qualidade de segurado;
- Cumprir carência mínima quando necessário.
Com os quatro requisitos devidamente regulares, a perícia médica pode ser dispensada até 31 de dezembro de 2021 pelo INSS, adiando as convocações para momento futuro e se necessário.
Você pode ler mais sobre atestados médicos aqui ou como a perícia médica do INSS funciona por aqui. Para dúvidas sobre procedimentos administrativos, prazos e consulta a benefícios e resultado de perícias, sugerimos consultar um advogado previdenciário.
