O segurado precisa cumprir alguns requisitos para concessão do auxílio doença, benefício para quem está acometido com incapacidade total e temporária em razão de doença ou acidente, relacionados ou não ao trabalho.
O benefício está previsto na lei 8.213/91 e no regulamento geral do INSS, ou decreto 3.048/99. Ao contrário do que muita gente pensa, o INSS não é acionado de imediato quando o trabalhador precisa se afastar do trabalho, quando se machuca ou passa por sintomas incapacitantes.
Primeiramente, o trabalhador empregado precisa apresentar atestado médico para o patrão para justificar um primeiro afastamento, de 15 dias, para tratamento de saúde ou repouso, sem qualquer prejuízo da remuneração.
É somente após esse primeiro afastamento, por conta do empregador, que o empregado deve ser encaminhado para a perícia médica do INSS e solicitação do auxílio-doença. Claro que se o trabalhador atua por conta própria porque autônomo ou segurado facultativo, o acionamento da perícia é imediato, a contar da data do início da incapacidade.
Veremos agora os quatro requisitos para o auxílio doença.
Primeiro requisito: incapacidade para o trabalho
De todos os requisitos para o auxílio doença este aqui é o principal, porque ele é a razão de existir do benefício previdenciário de que tratamos.
Eu sei que parece tentador acreditar que estar doente gera o auxílio, já que o nome “auxílio-doença” nos levou a isso por tanto tempo, mas estar doente ou sofrer lesão, por mais grave que seja na literatura médica, não é suficiente para que o segurado receba o benefício. Eu vou explicar.
A doença ou lesão não é causa de concessão do benefício, mas sim a incapacidade para o trabalho resultante de uma doença ou lesão, por isso estar doente ou lesionado é apenas um fator na avaliação conjunta para o benefício.
A incapacidade é a limitação real e pessoal, do segurado, em interação com a atividade que exerce e a vida independente para o trabalho. Sem capacidade para o trabalho, o segurado fica afastado da atividade remunerada, lembrando que o empregador só é responsável por pagar os primeiros quinze dias de afastamento, o benefício existe justamente para compensar o abalo na renda.
Sem a aptidão para o trabalho, o auxílio-doença busca substituir a renda enquanto a incapacidade durar, mas para aferir tantas condicionantes, como dificuldade efetiva para o trabalho, necessidade de afastamento além do 15º dia, capacidade de recuperação, é indispensável que o segurado seja submetido à perícia médica do INSS.
Sem a perícia médica a regra é que nenhum benefício de incapacidade do INSS pode ser concedido, mas excepcionalmente, em razão da pandemia de COVID-19, a perícia médica para o auxílio-doença pode ser substituída por atestado e laudo médico idôneo, apresentado no MEU INSS para acelerar a fila de espera e evitar o atendimento presencial nas agências.
Mas muito, muito cuidado! Dispensar a perícia médica não significa que o INSS abre mão da incapacidade para o benefício, apenas admite que ela seja provada por outros meios, como atestado de médico habilitado, exames e laudos clínicos.
Escrevemos um artigo sobre o auxílio-doença sem perícia no ano de 2021, que pode ser acessado aqui: Auxílio Doença com Atestado Médico Durante a Pandemia (saberalei.com.br/).
Segundo requisito: atestado e laudo médico
O segundo requisito para o auxílio doença é o bom e velho atestado e laudo médico. Sempre repetimos a importância da documentação para fazer prova e auxiliar a perícia do INSS na avaliação sobre incapacidade do segurado. Inclusive indicamos outro conteúdo nosso para leitura adicional: Laudo Médico: Requisitos Exigidos Pelo INSS (saberalei.com.br/).
Antes de qualquer explicação, precisamos instruir de que há vários tipos de médico quando tratamos de direito previdenciário ou trabalhista. Você deve estar se perguntando, “mas quem é que não sabe, hoje em dia, que existem várias especialidades da atenção médica, como cardiologia, infectologia, dermatologia, ginecologia, gastro, urologia?”, mas não é disso de que estamos falando!
Há diferença entre quem emite o laudo: temos o documento expedido pelo médico do trabalho pela empresa, temos o médico perito do INSS que elabora avaliação para o próprio órgão da Previdência, e temos também o médico assistente do segurado, que é profissional particular, ou credenciado ao SUS, sem qualquer vínculo com o contrato de trabalho do segurado ou mesmo com o INSS. É aquele médico que te acompanha nos exames de rotina, ou que te atende no posto no pronto atendimento.
Como só o terceiro caso é uma providência de iniciativa do segurado, consideramos que aqui ele tem nas mãos um bom recurso para fazer dele a prova de sua incapacidade ou de se resguardar se tiver que acionar o Poder Judiciário no futuro.
Apesar do problema e do contexto médico ser o mesmo, é muito comum que a opinião profissional mude ou siga uma abordagem diferente de um profissional para o outro. Isso quer dizer que o fato da perícia médica do INSS indicar que o segurado está apto para o trabalho, pode ser contestado por outros laudos, exames e cenários nem sempre totalmente considerados no ato de avaliação da Previdência.
Mas nem tudo é polêmica, às vezes o laudo médico simplesmente não é convincente o suficiente porque está incompleto, ilegível ou declara doença ou lesão apenas, sem prescrever um tratamento ou indicar necessidade de recuperação. Neste caso, aquele primeiro requisito fica a desejar: a incapacidade para o trabalho.
Afinal, é para isso que o atestado médico com finalidade previdenciária serve; para justificar a necessidade de afastamento do segurado das atividades habituais, declarando situações de intervenção terapêutica e com respaldo científico.
Terceiro requisito: qualidade de segurado
Não adianta estar inapto para o trabalho, guardar atestado médico completo e ter toda a documentação impecável e atualizada se quem precisa do benefício não está na qualidade de segurado.
Como já discorremos em diversas outras ocasiões, o INSS tem acesso restrito para contribuintes da Previdência e seus dependentes, por isso os benefícios por incapacidade, como o auxílio-doença, são destinados apenas para pessoas em dia com as contribuições ou para indivíduos dentro do período de graça.
Só para relembrar, o período de graça é o prazo de manutenção da qualidade de segurado após a interrupção do pagamento de contribuições, em razão de desemprego, inadimplência, serviço militar obrigatório, prestação de benefício previdenciário, etc.
Antes de passarmos para o quarto requisito gostaria de compartilhar com vocês a dica da “fungibilidade da prestação previdenciária e assistencial”. Fungibilidade significa substituição, no sentido de que se o requisito de um benefício não é atendido, o do outro que é cumprido deve ser concedido.
Isso acontece entre o BPC/LOAS e os benefícios por incapacidade nos processos judiciais. Se a pessoa busca o Poder Judiciário para o benefício previdenciário, sua incapacidade é constatada, mas a pessoa não tem a qualidade de segurada, ela terá direito ao benefício assistencial BPC/LOAS se a incapacidade for considerada deficiência ou se o requerente tiver mais de 65 anos de idade, atendendo as regras do benefício assistencial para o amparo financeiro do indivíduo.
Veja uma decisão judicial que serve de exemplo:
“PREVIDENCIÁRIO. BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. AUXÍLIO-DOENÇA. FUNGIBILIDADE. AMPARO ASSISTENCIAL AO IDOSO OU PORTADOR DE DEFICIÊNCIA (LOAS). NECESSIDADE DE ELABORAÇÃO DE LAUDO SOCIOECONOMICO.
1. Havendo prova nos autos de que a parte autora, além de estar incapacitada para o exercício de qualquer tipo de atividade de maneira definitiva, preencheu o requisito etário, embora não detenha a carência necessária à concessão do auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, é o caso de investigar acerca da possibilidade de concessão do amparo assistencial, com base nos princípios da proteção social e fungibilidade dos pedidos, bem como por não consistir julgamento extra ou ultra petita o fato de conceder-se benefício diverso do pedido.
2. O direito ao amparo assistencial pressupõe o preenchimento dos seguintes requisitos: condição de deficiente ou idoso (65 anos ou mais); e situação de risco social (estado de miserabilidade, hipossuficiência econômica ou situação de desamparo) da parte autora e de sua família.
(TRF4, AC 5013836-49.2018.4.04.9999, QUINTA TURMA, Relator OSNI CARDOSO FILHO, juntado aos autos em 15/10/2018)”
Quarto requisito: cumprimento de carência
Em alguns casos, o benefício de auxílio-doença exige o cumprimento mínimo de um número de contribuições, o que é conhecido por período de carência.
Segundo o artigo 29, I, do decreto 3.048/99, o período de carência será de 12 meses se o auxílio-doença não se der em decorrência de acidente, doença ocupacional ou doença grave especificada em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Economia.
Por isso, doenças, ainda que graves, mas não incluídas no artigo 30, § 2º do decreto 3.048/99 e sem relação com o trabalho, dependem de 12 meses de contribuição, independentemente da categoria de segurado.
Cabe a ressalva do artigo 27-A do decreto 3.048/99, de que na hipótese de perda da qualidade de segurado, a nova filiação precisa contar com o cumprimento de metade do número de contribuições do período original de carência para que as contribuições anteriores sejam consideradas também.
Por isso, para a concessão do benefício de auxílio-doença para doenças fora da lista previdenciária e sem relação com o trabalho, o segurado que perde esta qualidade ainda vai precisar de 12 contribuições de carência, mas poderá somar 6 contribuições antigas a partir da sexta contribuição da nova filiação.
Como converter o auxílio-doença em auxílio-acidente ou na aposentadoria por invalidez?
No INSS, pela internet ou pelo atendimento por telefone, o auxílio-doença é o único benefício por incapacidade com pedido direto, ou seja, que consta na solicitação para a Previdência como pedido expresso.
É que geralmente, ao passar pela perícia médica do auxílio-doença, o perito tem condições de avaliar a gravidade e a persistência da incapacidade e sugerir na análise do auxílio-doença, a aposentadoria por invalidez ou o auxílio-acidente, um processo interno que não depende de requerimento do periciado.
Por isso, o primeiro passo é sempre agendar a perícia médica ou solicitar o auxílio-doença, mesmo que o interesse seja pela aposentadoria ou pelo auxílio-acidente.
Para quem já recebe auxílio-doença, o auxílio-acidente depende de nova perícia médica em que o perito constate que a incapacidade temporária foi consolidada (se tornou definitiva). Se o auxílio-doença é prorrogado ou se o auxílio-acidente é concedido, mas o segurado deseja se aposentar, ele poderá recorrer da perícia com a complementação de documentos ao INSS ou buscar a conversão judicial.
Judicialmente, a conversão do auxílio-doença em outro benefício por incapacidade é possível mediante a análise do juiz sobre documentos de incapacidade e das condições pessoais e sociais do segurado:
“PREVIDENCIÁRIO. CONVERSÃO DO BENEFÍCIO DE AUXÍLIO-DOENÇA EM APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. CONDIÇÕES PESSOAIS. EXERCÍCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA. 1. A natureza da incapacidade, a privar o segurado do exercício de todo e qualquer trabalho, deve ser avaliada conforme as circunstâncias do caso concreto. Isso porque não se pode esquecer que fatores relevantes – como a faixa etária do requerente, seu grau de escolaridade, dentre outros – são essenciais para a constatação do impedimento laboral.
2. Hipótese em que, consideradas as condições pessoais da parte autora, é devida concessão do benefício de auxílio-doença com a sua conversão em aposentadoria por invalidez.
(TRF4, AC 5030702-35.2018.4.04.9999, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator JORGE ANTONIO MAURIQUE, juntado aos autos em 04/04/2019)”
Notas conclusivas
Recapitulando os quatro requisitos para o auxílio doença, temos:
- Incapacidade para o trabalho;
- Atestado e laudo médico por conta própria;
- Estar na qualidade de segurado;
- Cumprir carência mínima quando necessário.
Com os quatro requisitos devidamente regulares, a perícia médica pode ser dispensada até 31 de dezembro de 2021 pelo INSS, adiando as convocações para momento futuro e se necessário.
Para dúvidas sobre procedimentos administrativos, prazos e consulta a benefícios e resultado de perícias, sugerimos consultar um advogado previdenciário.
